《深圳市医疗保障定点医药机构医疗费用支付办法》的政策解读

　　一、背景情况

　　《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出“建立管用高效的医保支付机制，持续推进医保支付方式改革”对医保支付方式改革主要任务做出总体规划。近年来，国家、广东省相继出台系列涉及支付方式改革的重要文件，结合《深圳市社会医疗保险定点医药机构医疗费用支付办法》（深医保规〔2020〕3号，以下简称原《支付办法》）实施过程中也遇到的一些问题，我局启动对原《支付办法》进行修订。

　　二、目标任务

　　通过优化政策，重新构建全市医保支付结算基础框架，明确不同支付方式通用规则，更好引导医疗卫生资源合理配置。

　　三、主要内容

　　《深圳市医疗保障定点医药机构医疗费用支付办法》（深医保规〔2023〕8号）共分为5章36条，分别为总则、总额预算和费用结算、考核评价和监督管理、协商谈判和争议处理、附则，具体如下：

　　（一）总则。本章包括办法的制定目的、适用范围、优化市医疗保障行政部门与市医疗保障经办机构职责分工，明确不同医疗服务特点下，医保支付方式分类改革主要方向。

　　（二）总额预算和费用结算。一是将基金支出预算与年度可分配基金总额有效衔接。明确基金支出预算以上年度基金实际支出为基础，需综合考虑基金收入、参保人群变动、医保政策调整、物价水平等因素确定，确保预算更加科学合理；在基金支出预算基础上，确定住院、门诊不同支付方式的年度可分配基金总额。同时，增设住院、门诊调节金机制，主要用于年度清算时合理超支分担。二是完善预付周转金拨付机制、预付基础规则，具体预付条件、具体比例和预付方式由市医疗保障经办机构通过医疗保障服务协议进行约定。三是明确市医疗保障经办机构对定点医药机构按照月预结算费用的3%暂扣作为质量保证金，更好维护基金安全，年度清算时返还比例与绩效考核结果、医疗保障服务协议约定挂钩。

　　（三）考核评价和监督管理。本章主要明确市医疗保障部门应当建立绩效考核机制，明确考核方式以及考核结果要与年度清算、质量保证金退还、协议续签挂钩。同时围绕市医疗保障行政部门、市医疗保障经办机构、定点医药机构在医保支付结算中应当履行的监督管理责任进行具体规定。

　　（四）协商谈判和争议处理。一是建立协商谈判机制。落实与定点医疗机构集体协商的要求，明确年度可分配基金总额、支付结算标准需由市医疗保障经办机构与定点医疗机构协商谈判，使年度可分配基金总额、支付结算标准更加科学合理。二是规范专家评议程序。根据本地实际情况，对我市评议组织成员组成、议事内容、回避机制、召开频次、启动机制、议事原则及结果应用等进行优化调整。

　　（五）附则。一是增加核心要素调整机制。明确因突发公共卫生事件、自然灾害以及重大政策调整等特殊情形影响需要调整年度可分配基金总额、调节金及相关支付结算标准的，市医疗保障部门可以结合实际情况调整，通过增加自主权提高改革效率。二是明确政策施行日期和有效期，同时废止《深圳市社会医疗保险定点医药机构医疗费用支付办法》（深医保规〔2020〕3号）。