深圳市医疗保障局关于市七届人大五次会议第20240178号建议的答复函

　　深医保函〔2024〕3号

李天昊（等）代表：

　　你们提出的《关于充分发挥医保支付“杠杆”作用提高卫生健康供给质量和服务水平的建议》收悉。经研究，现答复如下：

　　一、办理过程

　　我局收到相关建议后高度重视，按照国家、广东省政策及我市政策调整有关情况，主动与李天昊代表电话沟通我市基本医疗保险普通门诊选点及转诊等情况，并就下一步工作进行汇报。在与李天昊代表充分沟通的基础上，形成书面反馈意见。

　　二、办理情况

　　（一）关于“居民选定的普通门诊统筹定点医疗机构时可以至少选择2家定点医疗机构”和“将市属和区属医院（三级甲等）各自优势病种或者优势科室进行宣传，并将这些医院都作为本区域或者本市的医疗机构的上级医院，社康中心全科医生评估或者居民根据自身疾病的情况，选择对应的上级医院，纳入医保（或者统筹）支付体系”的建议。

　　按照《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）的统一要求，我省参保人需要选定定点医疗机构就医，才能享受普通门诊统筹待遇，原则上每人选定一家医疗机构，一般一年一定。参保人员未经转诊到非选定医疗卫生机构门诊就医,统筹基金不予支付。因此，全省各地都统一执行“选点就医”的规定。

　　为了最大程度保障我市参保人就医需求，我市相继出台了《深圳市人民政府办公厅关于实施<广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法>有关事项的通知》（深府办函〔2022〕117号）、《深圳市医疗保障办法》（深圳市人民政府令第358号）、《深圳市基本医疗保险和生育保险就医管理办法》（深医保规〔2023〕7号），在就医选定方面做如下安排：我市职工基本医疗保险及居民基本医疗保险参保人可以在市内定点医疗机构范围内选定1家社康机构或者其他基层医疗机构作为普通门诊统筹就医定点医疗机构。选定的社康机构所属的结算医院及其下设的社康机构同为选定的普通门诊统筹就医定点医疗机构。这样的选定模式相当于“选1送N”，即我市参保人在选定的社康机构、选定的社康机构所属的结算医院、结算医院下设的社康机构就诊，均可按规定享受普通门诊统筹待遇，进一步增加了选定医疗机构的数量，而且选定的社康机构与结算医院之间无需转诊。另外，职工基本医疗保险一档参保人到二级以上医院、专科医院普通门诊就诊的，就医时自动选定或者变更选定，即时生效，按规定享受普通门诊统筹待遇，个人无需操作，不影响参保人的正常就医体验。

　　同时，根据国家、广东省关于门诊共济保障改革的相关文件要求，我市对参保人在选定的社康机构及其结算医院（含结算医院下设的其他社康机构）或其他基层医疗机构发生的普通门诊统筹费用，实行总额预算管理下的按人头付费。将门诊医疗费用按人头支付标准包干给选定的医疗机构，可以使医疗机构直接参与医保基金管理，有利于医疗机构减少因过度检查、过度治疗造成的医疗资源浪费，提高基金使用效率。若参保人同时在工作地和居住地选择2家或以上医疗机构进行绑定，无法对医疗机构实行按人头付费，只能按项目进行结算（即实报实销），将助长医疗机构过度检查、过度治疗的问题，医保基金支出可能大幅上升，参保人的参保缴费水平也可能随之提高。因此，暂时无法支持参保人同时选定2家不同结算医院的医疗机构作为普通门诊统筹就医定点基层定点医疗机构。

　　（二）关于“加快解决市属医院与区属医疗同级别（三级甲等医院）的情况下可以做到按居民患病的病种情况，及市属医院与区属医院各自优势病种的情况下实现转诊，并做好转诊的考核，实现区域优质医疗资源和服务的供给”的建议。

　　我局按照分级诊疗工作要求，及时调整完善医保政策，积极推进医保支付方式改革，支持我市分级诊疗服务体系建设。自2023年10月1日起施行的《深圳市基本医疗保险和生育保险就医管理办法（深医保规〔2023〕7号）》规定，参保人因病情需要进行普通门诊转诊的，应当由选定的普通门诊统筹就医定点医疗机构办理转诊手续，转诊到具有诊疗、救治能力的市内其他定点医疗机构。为了使参保人更好地享受转诊待遇，我局延长普通门诊市内就医转诊的有效期为30日，并且可以多次就诊使用，部分特殊疾病的转诊有效期可以延长至12个月，相较于以前只有3天的转诊有效期并仅限当次使用的管理要求更灵活宽松。

　　下一步，我局将联合市卫生健康委加大对市属和区属医院（三级甲等）优势病种或者优势科室的宣传，加大医疗保障政策的宣传力度，通过公众号、主流媒体、定点医药机构医保服务e站等宣传渠道，用市民“听得懂”的语言让医疗保障政策深入民心。同时，我局将继续研究参保人普通门诊就医选定的问题，持续优化医保经办管理服务，更好地满足参保人的就医需求。

　　经沟通，代表对我们的答复内容表示满意。感谢你们对我市医疗保障工作的关注与支持，欢迎继续对我们的工作提出宝贵意见与建议。

　　专此函复。

　　深圳市医疗保障局

　　                          2024年4月29日