深圳市医疗保障局关于市七届人大五次会议第20240683号建议的答复函

　　深医保函〔2024〕8号

董佳代表：

　　您提出的《关于有效实施深圳市社康新医保支付政策的建议》收悉。经研究，现答复如下：

　　一、办理过程

　　我局收到该建议后高度重视，立即组织对建议内容专题研究，参考其他地区先进的改革经验并结合国家、省有关政策及我市实际情况对建议内容进行分析，主动与您联系沟通，并就我市门诊支付政策现行情况及下一步工作计划进行汇报，最终形成书面反馈意见。

　　二、办理情况

　　（一）关于提高门诊新医保支付政策费用标准的建议

　　我市自2022年12月起实行职工医保门诊共济改革，根据《深圳市定点医药机构门诊医疗费用支付实施细则（试行）》，我市已对所有参保人在选定的基层医疗机构发生的普通门诊统筹费用，实行总额预算管理下的按人头付费。按人头付费结算标准综合全市参保人的人均记账费用、人均记账费用同比增长率及政策性调整幅度等因素计算得到。考虑到我市实际情况及新冠疫情影响等因素，2023年1-9月的门诊按人头付费结算标准根据该时间段的实际记账费用计算；2023年10-12月的结算标准在2023年1-9月的实际记账费用基础上，根据《深圳市医疗保障办法》等重大医保政策变化的影响给予政策性调整增幅；2024年的结算标准在2023年的实际人均记账费用基础上按照近五年的门诊费用同比增长率给予增幅，2024年门诊按人头付费结算标准对比2023年10-12月增幅超10%。

　　（二）关于中医按病种付费的建议

　　为落实国家支持中医药传承创新发展的指导意见，我局自2020年起积极探索符合中医药特点的医保支付方式，以中医医院出院历史数据为基础，根据出院主要诊断（ICD-10）编码及中医诊断（TCD）编码确定病种，结合国家中医药管理局印发的中医临床路径和中医诊疗方案中的病种，遴选中医优势科室开展范围广、中医优势明显、治疗路径清晰、中医费用占比大的病种作为中医优势病种。2020年在全省率先建立中医优势病种目录，遴选住院中医优势病种28个，2021年建立中医优势病种目录动态调整机制，2023年已扩增至142个病种。从我市临床实际情况来看，目前社康中医门诊的临床路径和诊疗规范尚不统一，针对相同疾病的治疗方式和收费项目在不同医疗机构间差异较大，社康中医药诊疗服务管理制度仍需进一步完善，推行其他医保支付方式改革的条件尚不成熟。下一步，我局将结合中医药医疗服务特点，结合临床意见挑选部分适宜的中医门诊病种探索实行按病种付费，持续推进中医医保支付方式改革。

　　感谢您对医疗保障工作的关注与支持，欢迎继续对我们的工作提出宝贵意见与建议。

　　专此函复。

　　深圳市医疗保障局

　　2024年5月28日