深圳市医疗保障局关于市七届人大二次会议第20220830号建议的答复函

　　深医保函〔2022〕9号

曾俊英代表：

　　您提出的《关于尽快推进智慧医保体系建设的建议》已收悉，感谢您为深圳医疗保障工作提出的宝贵建议。经研究，现答复如下：

　　一、办理过程

　　我局对您提出的看病就医难、医保结算清算慢、医保数据潜能未开发等问题及对应建议进行了深入研究分析，并与市发展改革委、市卫生健康委、市政务服务数据管理局联系，详细了解各相关单位对您建议事项的办理意见与情况。根据调研情况，对照您提出的问题和建议，结合我市医保公共服务的现状和智慧医保项目的推进情况，我局相关负责同志与您沟通进一步了解情况，最终形成书面反馈意见。

　　二、办理情况

　　我局高度重视智慧医保项目建设，目前项目立项工作已启

　　动。按照国家医保局、省医保局和市委、市政府的部署，我局将在强化智慧医保顶层规划的同时，加快推进智慧医保项目实施。

　　针对您所提建议，医保、卫健等部门认真吸收采纳、做好转化落实，具体情况如下：

　　（一）关于通过“医保电子凭证+医保终端+支付清算”的组合应用推动智慧医保一体化平台建设，改善看病就医难问题，提高医保基金结算效率。

　　1.加快推进医保电子凭证应用。我局大力推广医保电子凭证应用，积极引导参保群众激活和使用医保电子凭证，不断提高线上移动支付的覆盖率，拓展医保电子凭证使用场景。截至7月16日，我市医保电子凭证激活量已超过1200万（激活人数全省最高），激活率超过70%；全市已有超过5500家定点医药机构支持医保电子凭证结算，医保电子凭证日均结算量超过5万笔；此外，我市三级和二级医院、社康中心均已实现医保线上移动支付，参保人在手机上就可以挂号、结算，大大降低了参保人就诊过程中的排队和跑腿时间。

　　2.加快建立医保谈判药品“双通道”机制。为解决参保人因药就医问题，我局基于省医保电子处方中心搭建医保处方流转平台，实现了医疗机构及药店间的处方流转，并在深圳市中医院、宝安区人民医院试点。参保人在医院开具处方后，可通过医保处方流转平台将处方流转至零售药店再取药，解决了参保人在医疗机构、药店来回跑的问题。医保处方流转过程中，诊疗、处方、交易、配送全程可追溯，在处方信息互联互通的同时，也规范了定点医药机构诊疗、售药行为，保障了医保基金安全。

　　3.积极推进医保智能终端应用。为更加方便参保群众看病就医，我局已向省医保局申请率先试点应用医保智能终端。通过医保智能终端，可进行社保卡、身份证、医保电子凭证、刷脸等方式就医购药。此外，医保智能终端还支持混合支付，可一次性完成医保结算、自付、自费费用的支付。经前期沟通，省医保局已同意我市参与医保终端建设项目，支持我市率先落地应用，目前省医保局正在进行系统建设。下一步，我局将结合您的建议，在现有医保电子凭证、医保终端应用的基础上，加快推进融合支付平台建设，并选取条件成熟的医疗机构进行组合应用，推动医保结算流程再造，进一步提升参保人的就医购药体验。

　　4.积极推动智慧医院系统建设。市卫生健康部门在总结医院信息化建设实践下，建立医疗、服务、管理“三位一体”的智慧医院系统，进一步发挥信息技术在现代医院建设管理中的重要作用，不断提高医院治理现代化水平，形成线上线下一体化的现代医院服务与管理模式，为患者提供更高质量、更高效率、更加安全、更加体贴的医疗服务。以“智慧服务”建设为抓手，针对患者的实际就医需求，推动信息技术与医疗服务深度融合，为患者提供覆盖诊前、诊中、诊后的全流程、个性化、智能化服务，利用互联网技术不断优化医疗服务流程和服务模式，进一步提升患者就医体验。

　　（二）关于借鉴支付行业清结算和风控的经验，实现信用就医。

　　1.指导推进信用就医试点工作。结合相关医疗机构准备开展信用就医试点的情况，我局积极发挥职能，在信用就医模式、结算方式、服务对象人群方面给予指导，并在对接国家医保统一信息平台上提供技术支持，目前相关医疗机构前期工作进展顺利。下一步，待信用就医试点运行平稳后，我局将积极研究信用就医模式和医保付费方式，借鉴支付行业清结算和风控的经验，优化混合支付结算流程，支持更多有意愿的机构开展信用就医业务。

　　2.规划建设融合支付平台。我局已将融合支付平台纳入智慧医保项目的建设内容中，该平台将服务于医院就医、药店购药等场景，在提供线下刷卡服务的同时，探索集成自费刷卡交易和自费线上交易、保险交易等。提供多种交易渠道和融合支付方式，方便参保人使用自己熟悉的支付方式完成医院药店的自费支付以及医保在线报销结算业务。

　　3.深入推进医保支付方式改革。为实现更有效率的医保支付，控制不合理的医疗费用，我局持续推进医保支付方式改革。目前医保与定点医疗机构结算医疗费用采取门诊按人头付费为主，住院按病种、病组付费为主的复合式支付制度，而不是简单地按照定点医疗机构产生的医药费用金额进行支付。为确保医疗机构的资金周转，我局实行年初预付、按月支付、年终清算的结算方式，对符合条件的医疗机构预付1个月的医疗费用，每月在定点医疗机构对上月发生的医药费用进行申报后，当月及时将资金拨付至定点医疗机构，年终时再结合相应的医保支付方式对整年的医药费用进行清算，极大提高了医保基金利用效率。

　　（三）关于建立统一的医保大数据分析平台和大数据看板。

　　1.建设医保大数据分析平台。为打造医保数据底座，构建高质量医保数据资源体系，建立横向到边、纵向到底、全闭环的数字化治理模式，我局已启动建设医保大数据分析平台工作。平台提供数据采集管理、数据资产管理、数据应用管理、数据质量管理、数据标准管理等功能，可有力支持医保数据治理及数据日常管理工作的开展。

　　2.利用医保大数据提高基金监管效能。我局创新医保基金监管方式，上线大数据风控系统，累计分析4亿条医保结算数据、查实约150万条违规数据，推行人脸识别智能核卡监管模式，有效防范冒名就医购药等行为。基于医保数据归集与利用，构建智慧监管、信用监管、综合监管、一体化监管衔接协调的监管体系，查处违法违规定点医药机构2000多家，向公安机关移送17宗涉嫌欺诈骗保案件。

　　3.规划建设智慧医保运行监测中心。为完整、深入、多维呈现医保制度运行状态，我局将智慧医保运行监测中心作为智慧医保项目的重要建设内容，用数字化思维系统重塑医保治理机制和服务方式，充分运用智慧城市BIM/CIM技术，为医保服务治理的透彻感知、智能监控、科学决策、联动监测搭建态势感知平台，打造全市智慧医保大脑和中枢。运行监测中心将对接市“一网统管”平台，支持医疗卫生行业跨领域融合分析以及业务协同，赋能医保决策。

　　感谢您对深圳医疗保障工作的关注与支持，欢迎您继续对我们的工作提出宝贵意见与建议。

       专此函复。

　　深圳市医疗保障局

　　2022年7月26日